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 Urologie

Auf der letzten ASCO-GU-Jahrestagung wurden wieder zahlreiche neue Studienergebnisse, Interims- und Subgruppenanalysen zu den verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms präsentiert und diskutiert. Beim lokalisierten Prostatakarzinom ging es unter anderem um den Stellenwert einer Begleittherapie zur Salvage-Radiatio, um die Lebensqualität nach einer Radiatio im Vergleich zur radikalen Prostatektomie und um die notwendige Intensität der Bestrahlung. Bei Patienten mit einem metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) wurden neue Studienupdates zur ARASENS- und zur PEACE-1-Studie vorgestellt, die insbesondere die Bedeutung von Tumorlast und Risikoklassifikation sowie des Patientenalters für die Effektivität der Therapie untersuchten. Zur Behandlung des nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) mit Androgenrezeptor-Antagonisten wurden neue Real-World-Daten präsentiert. Die PARP-Inhibitoren Rucaparib, Niraparib, Olaparib und Talazoparib waren wieder ein Diskussionsschwerpunkt bei der Behandlung von Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC). Es wurden Updates und neue Studienergebnisse vorgestellt, die insbesondere auch den prognostischen Stellenwert von Mutationen der homologen Rekombinationsreparatur (HRR) unterstrichen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung des Prostatakarzinoms zunehmend individueller und differenzierter gestaltet werden sollte, um den Benefit für die Patienten weiter zu verbessern.

Der unkomplizierte Harnwegsinfekt der Frau ist weitverbreitet. Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden einmal im Jahr einen solchen Infekt. Gerade bei rezidivierenden Verläufen ist er häufig mit einem großen Leidensdruck der Betroffenen und zahlreichen antibiotischen Interventionen verbunden. Im Folgenden wird dargestellt, welche Harnwegsinfekte als unkompliziert zu betrachten sind, wie die diesbezüglichen Leitlinien zu interpretieren sind, wie diagnostiziert und wie im Akutfall, aber auch prophylaktisch behandelt werden kann. Dabei werden tiefere Einblicke in die Chancen und Limitationen der Diagnostik und der Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der Pharmakologie, alternativer Strategien sowie klinisch praktischer Aspekte gegeben.

Als neurogene Blasenfunktionsstörungen (nBFS) werden Dysfunktionen der Harnblase bezeichnet, die durch eine Fehlfunktion oder Verletzung des Nervensystems verursacht werden, beispielsweise durch Rückenmarkverletzungen, Spina bifida, Multiple Sklerose, Schlaganfall oder Morbus Parkinson. Der Leidensdruck der Patienten ist groß, da die Lebensqualität durch Pollakisurie, Harndrang und Harninkontinenz zusätzlich eingeschränkt wird. Die therapeutischen Maßnahmen orientieren sich an der zugrunde liegenden Pathophysiologie, den damit verbundenen Risikofaktoren, der klinischen Symptomatik und nicht zuletzt an den individuellen Patientenbedürfnissen. Primäres Therapieziel ist der Schutz des oberen Harntraktes und der Nierenfunktion. Die Erstlinientherapie besteht neben allgemeinen Maßnahmen in der Gabe von Anticholinergika. Allerdings ist die Adhärenz der Pharmakotherapie aufgrund von Nebenwirkungen häufig unzureichend. Somit kommt den Zweitlinientherapien eine starke Bedeutung zu. Hier haben sich die Injektion von Botulinumtoxin A sowie die sakrale Neuromodulation inzwischen fest etabliert. Diese minimalinvasiven Behandlungsalternativen zeichnen sich durch eine gute klinische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aus.

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen können in der Praxis niederschwellig diagnostiziert werden. Für eine wirksame antibiotische Therapie sollte die regionale Resistenzlage bekannt sein, die von Laboren regelmäßig zur Verfügung gestellt wird. In Deutschland werden Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam als Antibiotika der ersten Wahl zur Behandlung einer unkomplizierten Harnwegsinfektion empfohlen. Nicht antibiotische Behandlungsstrategien gewinnen immer mehr an Bedeutung. Bevor bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen eine prophylaktische Antibiotikagabe begonnen wird, sollten die Risikofaktoren für die Entstehung von Rezidiven berücksichtigt und nicht antibiotische Strategien eingesetzt werden. Der gesicherte Nachweis von Candida-Hefepilzen im Urin stellt ohne vorliegende Symptome keine Behandlungsindikation dar. Bei katheterisierten Patienten reicht in vielen Fällen die Entfernung oder der Wechsel des Katheters aus. Zur antimykotischen Therapie von Harnwegsinfektionen stehen Fluconazol, Desoxycholat-Amphotericin B, 5-Flucytosin und auch Nitroxolin zur Verfügung.

Harnsteine können sowohl Ursache als auch Folge von Harnwegsinfekten (HWI) sein. Der diagnostische und therapeutische Algorithmus ist jedoch unabhängig von der Entität weitgehend ähnlich. Einen hohen Stellenwert nimmt hierbei die Beseitigung der Obstruktion ein, da ein Harnaufstau eine Verschlechterung der Nierenfunktion und die Entstehung einer Urosepsis begünstigt. Kommt es dennoch zu einer Urosepsis, sind Procalcitonin (PCT) und Laktat wichtige Marker – sowohl für die Diagnostik als auch für das Therapiemonitoring. Therapeutisch sind darüber hinaus eine frühzeitige empirische Antibiotikatherapie und Flüssigkeitssubstitution indiziert. Aufgrund der zunehmend angespannten Resistenzlage müssen hierfür gegebenenfalls auch neuere Antibiotikakombinationen evaluiert werden.

Zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch zählen Harnwegsinfektionen (HWI), wobei insbesondere Frauen häufig darunter leiden. Je nach den verschiedenen betroffenen Patientengruppen empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie zu unkomplizierten HWI unterschiedliche Vorgehensweisen. Die Indikation zur antibiotischen Therapie ist – auch vor dem Hintergrund einer sich stetig verschlechternden Resistenzlage – kritisch zu stellen. Bei unkomplizierten, rezidivierenden unteren HWI der Frau empfiehlt die Leitlinie auch den Einsatz von Phytotherapeutika. Erfahren Sie hier, wie sich eine leitliniengerechte Therapie der unkomplizierten HWI im Praxisalltag durch eine strukturierte Vorgehensweise einfach umsetzen lässt, welche antibiotische Therapie bei unterschiedlichen Fällen indiziert ist und wann eine Phytotherapie empfehlenswert ist.

Die medikamentöse Therapie des Prostatakarzinoms wurde in den letzten zehn Jahren um mehrere innovative Therapieoptionen erweitert, deren Einsatz sich an den verschiedenen Krankheitsstadien orientiert. Während für das nicht metastasierte hormonsensible Prostatakarzinom (nmHSPC) die alleinige Androgendeprivationstherapie (ADT) noch therapeutischer Standard ist, kommen bei der metastasierten Erkrankung (mHSPC) unter fortgesetzter ADT Docetaxel, Abirateron/Prednison und Androgenrezeptorantagonisten der zweiten Generation zur Anwendung. Auch für Darolutamid liegen hierzu neue Daten aus der ARASENS-Studie vor. Beim nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) wurde für alle Androgenrezeptorantagonisten die Verlängerung des Gesamtüberlebens nachgewiesen. Bei der metastasierten Erkrankung sind PARP-Inhibitoren in Kombination mit Abirateron/Prednison unter ADT möglicherweise eine neue Option, deren Wirksamkeit hinsichtlich des radiologisch progressionsfreien Überlebens (rPFS) in der PROpel-Studie und der MAGNITUDE-Studie dokumentiert wurde. Die Daten wurden erstmals in San Francisco vorgestellt.

Harnwegsinfektionen (HWI) sind die zweithäufigste ambulant erworbene Infektion und werden in der Regel durch Darmbakterien verursacht. Frauen sind dabei aufgrund der anatomischen Nähe zwischen Urethra und Analregion deutlich häufiger betroffen. Therapeutisch kommen sowohl antimikrobielle als auch nicht antimikrobielle Substanzen zum Einsatz. Diese Fortbildung geht auf die in der neuen S3-Leitlinie empfohlenen Antibiotika ein und beleuchtet deren aktuelle Studienlage. Des Weiteren werden die Vor- und Nachteile einer Behandlung mit Phytotherapeutika herausgearbeitet. Schließlich werden Möglichkeiten zur Prävention von rezidivierenden Harnwegsinfektionen vorgestellt und gezeigt, welche Antibiotika hierfür geeignet sind.

Zur Behandlung des nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) stehen drei Androgenrezeptor-Antagonisten der zweiten Generation zur Verfügung. Wenn es unter einer Androgendeprivationstherapie (ADT) zu einem schnellen Wiederanstieg des PSA-Spiegels mit einer als wichtiger Biomarker identifizierten Verdopplungszeit von <10 Monaten kommt und in der klassischen Bildgebung keine Metastasen nachweisbar sind, haben die Patienten ein sehr hohes Risiko, dass sich innerhalb der nächsten zwei Jahre Metastasen entwickeln. <br> Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid verlängern bei dieser Patientenklientel sowohl das metastasenfreie Überleben (MFS) als auch das Gesamtüberleben (OS) deutlich. Die Wirksamkeit und Anwendungssicherheit der Substanzen sind vergleichbar gut; beim Spektrum und der Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen gibt es Unterschiede. Darolutamid ist sehr gut verträglich und hat zudem noch ein günstiges Interaktionsprofil. <br> Wenn es unter der Therapie mit einem Androgenrezeptor-Antagonisten zu einem erneuten Progress oder zur Entwicklung von Metastasen kommt, wird das Therapieschema gewechselt. Für Apalutamid liegen Daten zum progressionsfreien Überleben unter der Zweitlinientherapie (PSF-II) vor, dass die nachfolgende Therapie ihre Effektivität nicht verliert. <br>

Zur Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms gibt es zahlreiche neue Impulse aus klinischen Studien, die nahezu alle aktuellen Therapieprinzipien abdecken. Im neuen Update 6.0 der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom vom Mai 2021 wurde die Evidenz bei den Empfehlungen zur Behandlung des mCRPC bereits umgesetzt. Während für eine komplette Hormonblockade mit Abirateron/Prednison und Apalutamid in der ACIS-Studie keine Vorteile für das tumorabhängige und biochemisch progressionsfreie Überleben dokumentiert werden konnten, liegen für Radium-223 neue Daten vor, die nicht nur die Sicherheit einer sich anschließenden Taxan-Chemotherapie bestätigen, sondern auch die Anwendung in einer Kombination mit Enzalutamid vorteilhaft erscheinen lassen. Um das Frakturrisiko von kastrationsresistenten Patienten zu senken, hat sich der Einsatz einer parallelen knochenschützenden Therapie als sehr wirksam erwiesen und wird in diversen Leitlinien empfohlen. Im Rahmen der Theranostik ist eine Behandlung mit 177Lu-PSMA-617 signifikant wirksamer im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben als eine Therapie mit Cabazitaxel, wenn die Patienten unter Docetaxel einen Progress entwickelt haben. Voraussetzung ist allerdings ein positives PSMA-PET-CT. Der PARP-Inhibitor Olaparib ist eine neu zugelassene Therapieoption bei mCRPC-Patienten mit BRCA1-/BRCA2-Mutationen und einer Progression der Erkrankung nach dem Einsatz mindestens einer neuen antihormonellen Substanz.