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 Dermatologie

Wundheilungsstörungen sind eine ubiquitär auftretende Herausforderung insbesondere im stationären Setting. Komorbiditäten begünstigen die Problematik und erhöhen das Risiko für chronische Wunden. Neben Begleiterkrankungen können auch ungünstige Ernährungsgewohnheiten die Wundheilung verzögern, da entsprechende Metaboliten für den Wundverschluss fehlen. In dieser Fortbildung soll zunächst ein grundlegendes Verständnis für Wunden und Wundarten geschaffen werden, ehe auf den physiologischen Wundheilungsprozess eingegangen wird. Im Anschluss daran werden mögliche Störfaktoren beleuchtet. Ein besonderer Fokus soll dabei auf die Ernährung gelegt werden und auf die Möglichkeiten, Zustände der Mangelernährung zu erfassen.

Die Mycosis fungoides und das Sézary-Syndrom sind die häufigsten Formen kutaner T-Zell-Lymphome, die zu den Non-Hodgkin-Lymphomen gehören. Die Diagnose kann besonders in den Frühstadien eine Herausforderung darstellen. Die Prognose der Mycosis fungoides hängt vom Stadium ab und ist in den frühen Stadien günstig, aber es fehlen zuverlässige prognostische Parameter. Das Sézary-Syndrom ist durch Erythrodermie und leukämische Zellen im Blut gekennzeichnet und weist eine hohe Sterblichkeitsrate auf. Die zugrunde liegende zellbiologische Pathogenese und Immunologie sind vielfältig und deuten auf spezifische veränderte Signalwege hin, die potenzielle Ansatzpunkte für zukünftige Therapien bieten könnten. Derzeitige Therapieansätze sind hauptsächlich palliativ und umfassen topische und systemische Optionen, entweder einzeln oder in Kombination. Bei ausgewählten Patienten kann eine allogene Stammzelltransplantation eine dauerhafte Remission erzielen. In der Entwicklung neuer Therapien für kutane T-Zell-Lymphome findet ein Übergang von einer ungezielten Empirie hin zu gezielter Pharmakotherapie auf Basis experimenteller Erkenntnisse statt, ähnlich wie in anderen Bereichen der Onkologie.

Die Onychomykose zählt weltweit zu den am häufigsten vorkommenden Erkrankungen der Nägel. Als häufigste Erreger in Regionen mit gemäßigtem Klima gelten Dermatophyten wie Trichophyton rubrum und Trichophyton mentagrophytes. Wichtige prädisponierende Faktoren einer Onychomykose sind Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten, Diabetes mellitus sowie Nageltraumata durch z. B. zu enges Schuhwerk und Sport. Die verschiedenen Formen der Onychomykose leiten sich von der Lokalisation auf den Nagel, dem Beginn und dem Ort des Befalles ab. Die Diagnose einer Onychomykose erfolgt mittels klinischer Beurteilung, mikroskopischer Untersuchung des Nativpräparates, der Pilzkultur und möglicher Immunhistologie sowie PCR-Verfahren. Für die Therapie stehen topische Nagellackpräparate und orale Antimykotika zur systemischen Anwendung zur Verfügung. Auch kombinierte Behandlungen sind sinnvoll. Die Entscheidung für eine systemische Therapie hängt vom Ausmaß der befallenen Nagelfläche und der Anzahl der befallenen Nägel ab. Eine Laserbehandlung ist als Monotherapie ungeeignet; die Kombination von Lasern mit topischen oder systemischen Antimykotika ist einer Monotherapie überlegen. Fotodynamische Therapieverfahren können aufgrund der mangelnden Evidenz noch nicht empfohlen werden. Zur Vermeidung von Rezidiven kann eine antimykotische Prophylaxe mit Nagellack sinnvoll sein. Zusätzlich sind begleitende desinfizierende Maßnahmen und das Trockenhalten von Füßen und Händen sinnvoll.

Die Psoriasis ist eine zumeist schubartig verlaufende chronische Hauterkrankung. Sie zeichnet sich nicht nur durch körperliche Symptome, sondern auch durch eine verminderte Lebensqualität und eine gehäufte Prävalenz psychischer Störungen aus. Insbesondere Patientinnen und Patienten mit schwerer Psoriasis leiden signifikant häufiger unter Depressionen, Angststörungen und Suizidalität. Betroffene erleben die Erkrankung oftmals als stigmatisierend und erfahren Diskriminierung so dass soziale Isolation als Folge resultiert. Neben der Krankheitsverarbeitung kann psychischer Stress nachweislich Psoriasis-Schübe triggern und die Prognose beeinflussen. In den letzten Jahren haben neue Immuntherapien die Behandlungsoptionen für die mittelschwere bis schwere Psoriasis wesentlich erweitert, dazu gehören u. a. die Interleukin(IL)-23 und IL-17-Inhibitoren. Diese modernen Therapeutika weisen eine hohe Wirksamkeit und gute Verträglichkeit auf. Sie bieten auch hinsichtlich depressiver Symptome bei Psoriasis einen Vorteil, da die psychosozialen Folgestörungen sich durch die Symptomreduktion und die damit einhergehende Entzündungsreduktion verbessern.

Das akute Handekzem ist ein lokalisierter Hautausschlag an den Händen und Handgelenken, der <Monate andauert und höchstens einmal pro Jahr auftritt. Das Chronische Handekzem hingegen persistiert >3 Monate oder manifestiert sich mindestens zweimal jährlich. Mit einer 1-Jahres-Prävalenz >9 % in der Gesamtbevölkerung zählen Handekzeme zu den häufigsten Hauterkrankungen und stellen die häufigste beruflich bedingte Hauterkrankung dar. Die gesundheitsökonomischen und sozialmedizinischen Auswirkungen sind erheblich, bedingt durch berufliche, soziale und psychologische Belastungen. Im Rahmen der Diagnostik ist eine gründliche Expositionsbewertung erforderlich, insbesondere im beruflichen Umfeld. Für die Behandlung ist eine Identifikation und Elimination des Auslösers essenziell. Darüber hinaus existieren stadiengerechte lokale und systemische Therapieoptionen, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit allerdings weiter verbessert werden müssen. In Deutschland haben Patienten, die von einem Chronischen Handekzem als Berufskrankheit betroffen sind, besondere Leistungsansprüche seitens der Unfallversicherung. Daher sind die korrekte Identifikation und Meldung als Berufskrankheit essenziell.

Beim Herpes Zoster kommt es zu meist stark schmerzenden, sich oftmals zunächst in der Gürtelregion ausbildenden Hautläsionen. Ursache ist eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus. Dieses kann zwei klinische Krankheitsbilder ausbilden: Die Windpocken als Primärinfektion sowie die Gürtelrose als Sekundärmanifestation infolge einer Reaktivierung der in Nervenzellen persistierenden Viren. Die Inzidenz des Zoster ist vor allem bei älteren und bei immungeschwächten Personen hoch und zudem steigend. Die Erkrankung kann spontan ausheilen. Sie kann andererseits auch einen schweren, potenziell lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Es können zudem Komplikationen wie eine Post-Zoster-Neuralgie auftreten, die mit starken Schmerzen und einem erheblichen Lebensqualitätsverlust einhergeht. Ziel der Behandlung ist es, das Komplikationsrisiko zu minimieren und zudem eine schnelle Linderung der Akutsymptomatik zu erreichen. Hierbei kommt der antiviralen Therapie ein besonderer Stellenwert zu. Diese sollte möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen eingeleitet werden. Es stehen vier verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die sich in ihrer antiviralen Potenz und auch in ihrem Einnahmemodus voneinander unterscheiden. Zur Prävention des Herpes Zoster sind in Deutschland mittlerweile zwei Impfstoffe zugelassen.

Sexuell übertragbare Infektionen (STIs) sind keine Seltenheit mehr, sondern sind auch hierzulande wieder auf dem Vormarsch – allen voran Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien und Condylome. Zur weiten Verbreitung tragen nicht nur mangelnde Prävention bei, sondern auch die schwere Erkennbarkeit aufgrund unspezifischer oder fehlender Symptome. Im Idealfall sollte unabhängig vom Fachbereich bei jeder Anamnese auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden. Nur so können STIs früh erkannt und therapiert sowie die Weitergabe und Fehldiagnosen verhindert werden.

In Deutschland gibt es mindestens eine Million Menschen, die an einer chronischen Wunde unterschiedlicher Genese leiden. Prominente Beispiele für chronische Wunden sind solche, die nach acht Wochen nicht abgeheilt sind sowie diabetisches Fußulcus, Dekubitus, Wunden bei pAVK und Ulcus cruris venosum bei chronisch venöser Herzinsuffizienz. Für die Diagnostik und Beseitigung bzw. Therapie der Wunden ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation nötig. Eine dauerhafte Heilung kann nur mit einem kausal ansetzenden Therapiekonzept erreicht werden.

Die atopische Dermatitis (AD) ist eine häufige chronisch rezidivierende Hauterkrankung. Pathophysiologisch spielen eine gestörte Hautbarriere und eine Typ-2-T-Helferzellen-dominante Immunantwort eine wesentliche Rolle. Das vereinende Symptom ist der starke Juckreiz (Pruritus). Die AD ist für die Betroffenen oft mit einem Lebensqualitätsverlust und einer hohen psychosozialen Belastung verbunden. Die konsequente Pflege der Haut bildet das Fundament jeder Therapie. Darüber hinaus stehen topische Calcineurin-Inhibitoren und Kortikosteroide zur Verfügung. Bei mittelschwerer bis schwerer AD empfehlen die Leitlinien eine Systemtherapie. In den letzten Jahren wurden moderne, spezifische Immuntherapeutika für die Behandlung der AD zugelassen, darunter die monoklonalen Antikörper Dupilumab und Tralokinumab sowie drei Januskinase-Inhibitoren.

Viele Patienten mit chronischen Hauterkrankungen wie der Psoriasis erleben Stigmatisierung. Betroffene fühlen sich diskriminiert und entwickeln mitunter soziale Ängste. In der Folge kann es zu einem Kreislauf aus Depressionen, Begleiterkrankungen wie Übergewicht kommen, die wiederum die Entzündung verstärken. Mittlerweile haben sich verschiedene Projekte zur Aufgabe gemacht, durch Aufklärung Stigmatisierung zu begegnen und damit Diskriminierung zu verhindern. Eine optimale Psoriasis-Therapie muss neben der Krankheitsaktivität auch die Lebensqualität berücksichtigen. Häufig besteht bei Patienten ein Leidensdruck, der vom Arzt mitunter nicht erkannt wird. Eine frühzeitige und geeignete Behandlung der Psoriasis sollte nicht nur die Krankheitslast reduzieren, sondern das Ausmaß von Begleiterkrankungen mindern. Zur Behandlung der leichten Psoriasis vulgaris empfiehlt die Leitlinie eine topische Therapie. Liegt jedoch eine Beteiligung der Kopfhaut, Nägel oder Genitalien vor und ist die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigt, so sollte ein „Upgrade“ auf eine Systemtherapie erwogen werden. Auch bei mittelschwer und schwer betroffenen Patienten sollte eine Systemtherapie eingeleitet werden.